Nuevos tratamientos para prevenir la migraña: ¿qué cambió en los últimos años?
Anticuerpos monoclonales, gepantes, toxina botulínica… En los últimos años aparecieron nuevos nombres y nuevas posibilidades para prevenir la migraña.
Pero ¿qué son estos tratamientos? ¿En qué se diferencian? ¿Y cómo decide el médico cuál puede ser mejor para cada persona?
Desde AMyCA conversamos con la Dra. Natalia Larripa, médica neuróloga dedicada especialmente a las cefaleas, para conocer cómo cambió el tratamiento preventivo de la migraña y por qué hoy podemos hablar cada vez más de una medicina personalizada.
¿Qué cambió en el tratamiento preventivo de la migraña?
Durante muchos años, los médicos utilizamos para prevenir la migraña medicamentos que originalmente habían sido desarrollados para tratar otras enfermedades.
Algunos provenían del tratamiento de la hipertensión arterial, otros de la epilepsia o de la depresión. Con el tiempo se descubrió que también podían disminuir la frecuencia de las crisis de migraña y comenzaron a utilizarse como tratamientos preventivos. Estos medicamentos siguen teniendo un lugar importante y continúan utilizándose en la actualidad.
Pero en los últimos años ocurrió algo diferente: Han aparecido tratamientos diseñados específicamente para la biología de la migraña.
Los avances en neurociencias permitieron comprender mejor qué sustancias y estructuras participan durante una crisis. Esto abrió la posibilidad de desarrollar medicamentos dirigidos específicamente a algunos de esos mecanismos.
Uno de los descubrimientos más importantes fue el papel de una molécula llamada CGRP (siglas en inglés de péptido relacionado al gen de la calcitonina).
¿Qué es el CGRP?
El CGRP es una molécula que participa en diferentes funciones del organismo y que tiene un papel importante en los mecanismos de la migraña.
La Dra. Larripa propone entenderla como una de las señales involucradas en la generación y amplificación del dolor migrañoso.
Cuando se activa el sistema relacionado con la migraña, esta molécula participa en la transmisión de señales que contribuyen al desarrollo de la crisis.
Los nuevos tratamientos dirigidos al CGRP buscan justamente interrumpir esa señal.
Podemos imaginarlo de manera sencilla: si el CGRP es parte del mensaje que ayuda a mantener y amplificar la migraña, estos medicamentos intentan impedir que ese mensaje llegue a destino.
A partir de este conocimiento se desarrollaron dos grandes grupos de tratamientos: los anticuerpos monoclonales y los gepantes.
¿Qué son los anticuerpos monoclonales?
Los anticuerpos monoclonales son moléculas grandes, diseñadas específicamente para reconocer un objetivo. En el caso de la migraña, algunos actúan directamente sobre la molécula CGRP y otros sobre el receptor que recibe su señal. Como son moléculas de gran tamaño y tienen una acción prolongada, generalmente se administran mediante inyecciones con intervalos amplios entre las dosis.
“Pueden unirse a la misma molécula CGRP o al receptor que la recibe e impedir de esa manera que la señal se transmita.”
Según explica la Dra. Larripa, actualmente en Argentina se dispone de anticuerpos monoclonales utilizados para la prevención de la migraña, entre ellos erenumab y fremanezumab.
Una de las ventajas de estos tratamientos es que no requieren tomar una medicación todos los días. En general son bien tolerados, aunque pueden aparecer efectos adversos como molestias en el sitio de aplicación y, dependiendo del medicamento, otros síntomas específicos que el médico deberá comentar antes de iniciar el tratamiento.
¿Y qué son los gepantes?
Los gepantes actúan también sobre el sistema del CGRP, pero son diferentes de los anticuerpos monoclonales. Son moléculas mucho más pequeñas y, en los tratamientos disponibles actualmente, pueden administrarse por vía oral.
Bloquean el receptor del CGRP e impiden que esta molécula ejerza su función. Una diferencia importante es que tienen una duración de acción mucho menor que los anticuerpos monoclonales, en general unas 12hs.
En Argentina contamos actualmente con dos gepantes: rimegepant y atogepant.
El rimegepant tiene además una característica particular: puede utilizarse tanto para tratar una crisis de migraña como, en determinados esquemas, para prevenir nuevos episodios. El atogepant, en cambio, se utiliza como tratamiento preventivo.
Entonces, ¿anticuerpos monoclonales y gepantes hacen lo mismo?
Tienen un objetivo parecido, pero no son iguales.
Ambos buscan interferir con la vía del CGRP, aunque lo hacen mediante moléculas diferentes y con formas distintas de administración.
De manera sencilla:
Anticuerpos monoclonales: son moléculas grandes, de acción prolongada y generalmente se administran mediante inyecciones.
Gepantes: son moléculas pequeñas, de administración oral y requieren una administración más frecuente.
Además, algunos gepantes pueden utilizarse para el tratamiento de una crisis, mientras que los anticuerpos monoclonales se utilizan como prevención. Estas diferencias permiten adaptar el tratamiento a las características y preferencias de cada paciente.
¿Y que lugar tiene la toxina botulínica en el tratamiento de migraña?
La toxina botulínica es otra de las herramientas disponibles para la prevención de la migraña, pero tiene una indicación particular.
Se utiliza fundamentalmente en personas con migraña crónica, es decir, aquellas que presentan cefalea 15 o más días por mes y cumplen además los criterios correspondientes de migraña.
El tratamiento se realiza mediante un protocolo específico denominado PREEMPT.
Consiste en aplicar pequeñas cantidades de toxina botulínica en puntos determinados de la cabeza, el cuello y los hombros.
La Dra. Larripa explica que el protocolo incluye 31 puntos de aplicación estandarizados, distribuidos en distintas regiones. No se trata, por lo tanto, de aplicar toxina solamente en el lugar donde el paciente siente dolor.
¿Cuánto hay que esperar para saber si la toxina funciona?
La respuesta no siempre aparece después de la primera aplicación. Por eso, habitualmente se planifican varias sesiones separadas aproximadamente por tres meses antes de evaluar definitivamente la respuesta.
“Algunos pacientes empiezan a responder mejor a partir de la segunda aplicación.”
Esto es importante porque permite ajustar las expectativas. Un tratamiento preventivo no debería evaluarse solamente por lo que ocurre en los primeros días.
El objetivo es observar con el tiempo si disminuyen:
los días de cefalea;
la frecuencia de las crisis de migraña;
la intensidad;
la discapacidad;
y la necesidad de medicación para tratar cada episodio.
¿Cómo decididen los médicos cuál es el mejor tratamiento?
No existe un medicamento que sea automáticamente “el mejor” para todas las personas con migraña. Elegir un preventivo requiere conocer al paciente.
La Dra. Larripa explica que la decisión puede llevar una parte importante de la consulta porque deben evaluarse numerosas variables.
Es importante saber si estamos frente a una migraña episódica o una migraña crónica, ya que algunas opciones tienen indicaciones específicas.
No solamente importa la cantidad de días con dolor, también interesa cuánto duran, qué intensidad tienen, qué síntomas producen y cuánto interfieren con las actividades cotidianas.
Una de las transformaciones más importantes en la manera de tratar esta enfermedad en la última década es que ya no pensamos únicamente en contar días de dolor, sino que vemos el paciente en su función y en el impacto particular del dolor en su vida.
Dos personas con la misma cantidad de días de migraña pueden vivir situaciones completamente diferentes. Una puede controlar relativamente bien sus crisis y continuar con sus actividades. Otra puede perder jornadas laborales, cancelar reuniones familiares o necesitar permanecer en cama durante horas.
Ese impacto también forma parte de la decisión terapéutica.
“No pensamos solamente cuántos días de dolor tiene el paciente, sino qué impacto tienen esas crisis en su vida.”
Otro aspecto importante es saber cuántos días por mes el paciente necesita medicación para tratar las crisis. Una utilización muy frecuente de rescates puede indicar que la enfermedad no está suficientemente controlada y que necesitamos revisar la estrategia preventiva.
Las preferencias del paciente también cuentan y este es uno de los puntos más interesantes de la entrevista. No todas las personas prefieren lo mismo. Algunas tienen una gran aversión a las agujas y preferirían un tratamiento oral. Otras, en cambio, prefieren evitar tener que recordar una medicación todos los días y se sienten más cómodas con una aplicación mensual o más espaciada.
La decisión ideal se construye entre el profesional y la persona que va a realizar el tratamiento.
De tratar la migraña a tratar a la persona
La aparición de nuevas herramientas amplió enormemente las posibilidades.
Hoy podemos combinar tratamientos clásicos, toxina botulínica y medicamentos dirigidos al CGRP, y en determinadas situaciones incluso utilizar estrategias combinadas.
"Disponer de más medicamentos no significa simplemente elegir el más nuevo."
El objetivo es encontrar qué tratamiento ofrece la mejor relación entre eficacia, tolerabilidad, accesibilidad y preferencias para esa persona en particular.
Esto nos permite avanzar hacia una medicina personalizada y probablemente ése sea uno de los avances más importantes de los últimos años.
Tres ideas para llevarte de esta nota
1. Hoy existen tratamientos diseñados específicamente para la migraña.Los avances en el conocimiento del CGRP permitieron desarrollar nuevas opciones preventivas.
2. Anticuerpos monoclonales, gepantes y toxina botulínica no son lo mismo.Tienen mecanismos, formas de administración e indicaciones diferentes.
3. No existe un tratamiento ideal para todos.La frecuencia y el impacto de las crisis, los tratamientos previos, otras enfermedades, la tolerabilidad, el acceso y las preferencias personales forman parte de la decisión.
Sobre la especialista
La Dra. Natalia Larripa es médica neuróloga formada en la Universidad de Buenos Aires, realizó su residencia en Neurología en el Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía. Actualmente se desempeña como neuróloga de staff del Hospital Universitario Austral y forma parte del Servicio de Cefaleas de FLENI, en sus sedes de Belgrano y Escobar. Es miembro de la International Headache Society (IHS) y desarrolla su actividad asistencial con especial dedicación al diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.
Esta nota forma parte de la serie de AMyCA en la que especialistas responden las preguntas más frecuentes de las personas que viven con migraña y otras cefaleas.
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